وارد نمودن نام، نام خانوادگی و شماره موبایل به همراه كد ملی و سایر موارد ستاره دار الزامی می باشد

وارد نمودن کامل و صحیح تاریخ تولد الزامی می باشد

وارد نمودن گذرواژه و تکرار آن الزامی می باشد
گذر واژه حداقل باید 6 کارکتر باشد
گذرواژه و تکرار آن یکسان باید یکسان باشد

فرمت وارد شده برای شماره موبایل و یا كد ملی معتبر نمی باشد

نتیجه عبارت داخل تصویر را به صورت صحیح وارد نمایید

پیوست تصویر بیمار برای اتباع الزامی می باشد

وارد نمودن مقادیر ستاره دار الزامی می باشد